ME 3_Vertigo Management in Primary Care_dr. Dinda Diafiri, Sp.S

CUNEUS

3rd

SPEAKER

PART OF PLD FKUI 2022/2023

dr. Dinda Diafiri, Sp.S TITLE

Vertigo Management in Primary Care DEPARTMENT OF NEUROLOGY, DR. CIPTO MANGUNKUSUMO NATIONAL CENTRAL GENERAL HOSPITAL (RSCM); FACULTY OF MEDICINE, UNIVERSITAS INDONESIA (FKUI)

Ilustrasi Kasus

P ART 1

P ART 1

CUNEUS

SECTION

Vertigo Management in Primary Care

IGD

Usia : 44 thn Keluhan : rasa goyang, tidak stabil seperti orang mabuk dan muntah 3x, keluhan lain tidak ada. FR vaskular (-) PF : TTV dbN, nystagmus (+) komponen cepat ke kiri saat posisi primer dan melirik ke kiri, HIT (-) Operannya : bila CT normal à rawat jalan, berikan betahistin dan kontrol poli.

Usia : 70 thn Keluhan : rasa melayang sejak 2 hari SMRS, hilang–timbul timbul bila bangun tidur dan memberat bila menolehkan kepala. Saat duduk berdiam diri dikursi pasien tidak ada keluhan, namun saat menolehkankepala keluhan timbul kembali. FR vaskular : HT dan dislipidemia PF : TTV dbN, nystagmus (-) ?? : CT scan ? Atau pemeriksaan lainnya?

Usia : 58 thn Keluhan : vertigo berat, mual (+), Muntah 3x mendadak 3 jam SMRS FR vaskular : DM (GDS 110mg/dl) PF : TTV dbN, nistagmus (+) komponen cepat ke kanan, saat melirik ke kanan amplitude >, HIT (+), Skew (-), tampak sempoyongan namun masih bisa berjalan tanpa dipapah Dd: Stroke? Aktifkan Tim Code Stroke ?

SECTION

IGD

Usia : 44 thn Keluhan : rasa goyang, tidak stabil seperti orang mabuk dan muntah 3x, keluhan lain tidak ada. FR vaskular (-) PF : TTV dbN, nystagmus (+) komponen cepat ke kiri saat posisi primer dan melirik ke kiri, HIT (-) Operannya : bila CT normal à rawat jalan, berikan betahistin dan kontrol poli.

Vertigo Management in Primary Care

Setuju dengan Operan Jaga, pasien dipulangkan dengan Betahistine dan Kontrol Poli

Tidak Setuju, pasien direncanakan Rawat Inap dan eksplorasi ke arah Stroke

SECTION

IGD

Tindakan apakah selanjutnya yang sebaikanya dilakukan oleh dokter Jaga ? Secepatnya memberikan Betahistine untuk menghilangkan gejala Melakukan pemeriksaan MRI Kepala Mengkonsulkan ke dokter Saraf

Vertigo Management in Primary Care Usia : 70 thn Keluhan : rasa berputar dan melayang sejak 5 hari SMRS, hilang timbul, terutama bila bangun dari tidur dan memberat bila menolehkan kepala. Saat duduk diam dikursi pasien tidak ada keluhan, namun saat menolehkan kepala, keluhan timbul kembali. FR vaskular : HT dan dislipidemia

Melakukan pemeriksaan HINTS

PF : TTV dbN, nystagmus (-)

Melakukan pemeriksaan Dix Hallpike

?? : CT scan ? Atau pemeriksaan lainnya?

SECTION

IGD

Usia : 58 thn Keluhan : vertigo berat, mual (+), Muntah 3x mendadak 3 jam SMRS FR vaskular : DM (GDS 110mg/dl) PF : TTV dbN, nistagmus (+) komponen cepat ke kanan saat melirik ke kanan amplitude >, HIT (+), Skew (-), tampak sempoyongan namun masih bisa berjalan tanpa dipapah

Vertigo Management in Primary Care Segera Mengaktifkan Code Stroke

Memberikan Vestibular supresan, steroid dan konsul Neurologi Melakukan pemeriksaan Dix Hallpike

Melakukan manuver Epley dimulai dari sisi kanan Memberikan Vestibular Supresan dan segera meminta CT Scan Kepala

SECTION

Pendekatan Klinis • Dari berbagai studi dilaporkan missdiagnosis stroke serebelum pada 28 – 59% pasien di IGD • Satu studi memperlihatkan dari 240 pasien dengan stroke serebelum, 10% nya hanya mengeluhkan isolated vertigo yang serupa dengan lesi perifer. DD utama/tersering dizziness : • AVS ( neuritis vestibuler dan stroke) • s-EVS (Migrain, meniere, TIA sirkulasi posterior) • t-EVS (Posisional : BPPV/ CPPV, hipotensi ortostatik)

Edlow JA. The timing-and-triggers approach to the patient with acute dizziness. Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24 Muncie HL, Sirmans SM, James E. Dizziness: Approach to Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2017 Feb 1;95(3):154-162

SECTION

Pendekatan Klinis : TiTRaTE

Outline materi

Pasien dengan keluhan vestibular

TIme

Episodik atau Kontinyu? EVS

TRiggered

Episodik

Dipicu

Target Exam

Spontan

Dix-Hallpike Negatif

Positif Tipikal

Atipikal

BPPV posterior

CPPV

Penurunan pendengaran

Migrain

Meniere

Migrain vestibular

Supine Head Roll / Cek TD

BPPV Horizontal/ lateral

AVS

Kontinyu

Hipotensi ortostatik

Spontan

Dipicu

HINTS

Trauma / Ototoksik

HI : Sakadik positif NT: Nistagmus Horizontal unidireksional Skew Dev : negatif

HI : Sakadik negatif NT: Nistagmus Horizontal bidirektsional/vertikal/rotatoar Skew Dev : positif

Perifer

Sentral

Vestibular neuritis

Stroke/TIA

SECTION

triggered - Episodic Vestibular Syndrome

Newman DE, Edlow JA. Titrate: a novel approach to diagnosing acute dizziness and vertigo. Neuro Clin. 2005 Aug; 33(3): 577-599 Edlow JA. The timing-and-triggers approach to the patient with acute dizziness. Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12

SECTION

Manuver Diagnostik & Terapi

BPPV Kanal POSTERIOR Manuver Diagnostik : Dix Hallpike

Manuver Terapi : • Epley : Dimulai dari sisi yang SAKIT • Sermont : Dimulai dari sisi yang SEHAT

SECTION

Manuver Semont PLUS

- Diperkenalkan awal tahun 2021 - Dengan menambahkan 600 saat membaringkan (1500) Kepala pasien di sisi yang sehat - meningkatkan efektivitas manuver dalam mereposisi otoconia yang terlepas

Strupp M, Goldschagg N, Vinck A-S, Bayer O, Vandenbroeck S, Salerni L, Hennig A, Obrist D and Mandalà M (2021) BPPV: Comparison of the SémontPLUS With the Sémont Maneuver: A Prospective Randomized Trial. Front. Neurol. 12:652573

SECTION

Manuver Semont PLUS

SECTION

BPPV Kanal Lateral/Horizontal

SECTION

BPPV vs CPPV

BPPV vs CPPV

SECTION

CPPV

• Merupakan penyebab kelainan t-EVS baik di disebabkan IGD dan Poli lesi • 20% pasien terbanyak IGD dengan keluhan dizziness • Disebabkan olehpasien otolith dengan yang terlepas ke kanalis à missdiagnosis sentral isolated vertigosemisirkularis • Berespon baik dengan reposisi kanalith • 70-80% perbaikan spontan • CPPV seringkali disebabkan lesi pada daerah ventrikel ke 4 atau batang otak (tumor, stroke batang otak, MS) • Missdiagnosis à FATAL

BPPV

Shoman N, Longridge N. Cerebellar vermis lesions and tumors of the fourth ventricle in patients with positional and positioning vertigo and nystagmus. The Journal of Laryngology & Otology. 2007;121: 166-169

BPPV vs CPPV

SECTION

CPPV Atipikal nistagmus : tidak sesuai dengan kanal yang di MemilikiPemeriksaan Gejala KlinisNISTAGMUS yang•Arah Serupa stimulasi/ “pure”/downbeat •Tidak ada latensi, durasi > 90 detik •Intensitas nistagmusBPPV tidak berubah •Gejala vertigo tidak berkaitan dengan gejala nistagmus yang timbul

Tipe Nistagmus

SECTION

Upbeat rotational

Geotroprik

BPPV – Kanal Posterior Pure Downbeat

BPPV – Kanal Horizontal ( Kanalolithiasis) Apogeotropik

CPPV

BPPV – Kanal Horizontal ( Kupulolithiasis)

Pemeriksaan Penunjang

SECTION

CT-Scan - Hasil normal tidak menyingkirkan lesi sentral - Dapat dipilih pada kasus kecurigaan CPPV disertai dengan nyeri kepala

MRI-DWI - < 72 jam à misdiagnosis stroke (12 – 18%) t.u fossa posterior dan infark lacunar (<10 mm) - Edlow BL dkk “ 7% pasien stroke akut di fosa posterior memperlihatkan MRI-DWI yang normal”

Edlow BL, Hurwitz S, Edlow JA. Diagnosis of DWI-negative acute ischemic stroke: a meta-analysis. Neurology. 2017;89(3):256-262 Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false- negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology. 2014;83(2):169-173 Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-3510. Edlow JA. Managing patients with acute episodic dizziness. Ann Emerg Med. 2018;72(5):602-610

SECTION

Sindrom Vestibular

Diagnosis

t-EVS

BPPV

Sental/CPPV Hipotensi Ortostatik

s-EVS

Meniere

Gejala Klinis Tipikal nistagmus Posterior : Dix Hallpike à Upbeat Rotatoar Lateral : Supine Head Roll test à Apo/Geotropoik

Manuver Reposisi Kanal Posterior : Epley/ Semont/ Semont PLUS Lateral : Lempert/ Barbeque Rehabilitatif : Brandt Darrof ( Posterior) Tidak perbaikan : konsul Neurologi

Nistagmus Atipikal

Konsul Neurologi Prx Imaging : MRI/ CT kepala

Pemeriksaan TD : 1. Setelah berbaring selama 5 menit 2. Segera setelah berdiri 3. Setelah berdiri selama 3 menit ( Selisih Sistolik > 20 mmHg, Diastolik >10 mmHg)

Konsul Kardiologi

Trias: 1. Vertigo, durasi 20 menit-24 jam 2. Tinnitus 3. Penurunan Pendengaran, tuli sensorineural, rasa penuh

Konsul Neurologi/THT Vestibular Suppressant (Flunarizin, Betahistine, Difenhidramine) Antiemetk : Ondansentron, metoklorpramid Diuretik : HCT, Furosemid, Aetazolamid Diet Rendah Garam Terapi Vestibular .

Gejala Berulang

s-AVS

Terapi

Migrain Vestibular

1. Memenuhi kriterita diagnostik Migrain 2. Terdapat epidode migrain disertai gangguan vestibular bersamaan > 5 kali

Konsul Neurologi Analgetik Vestibular Suppesant

Neuritis Vestibular

HINTS test 1. HI : (+) 2. Nistagmus : unidirectional 3. Skew deviation (-)

Konsul Neurologi Vestibular supresant Steroid

HINTS test 1. HI : (-) 2. Nistagmus : biidirectional/ vertical/rotatoar 3. Skew deviation (+)

Konsul Neurologi Prx Imaging : MRI/ CT kepala

Sentral/ Stroke

SECTION

IGD

Usia : 44 thn Keluhan : rasa goyang, tidak stabil seperti orang mabuk dan muntah 3x, keluhan lain tidak ada. FR vaskular (-) PF : TTV dbN, nystagmus (+) komponen cepat ke kiri saat posisi primer dan melirik ke kiri, HIT (-) Operannya : bila CT normal à rawat jalan, berikan betahistin dan kontrol poli.

Vertigo Management in Primary Care

Setuju dengan Operan Jaga, pasien dipulangkan dengan Betahistine dan Kontrol Poli

Tidak Setuju, pasien direncanakan Rawat Inap dan eksplorasi ke arah Stroke

SECTION

IGD

Tindakan apakah selanjutnya yang sebaikanya dilakukan oleh dokter Jaga ? Secepatnya memberikan Betahistine untuk menghilangkan gejala Melakukan pemeriksaan MRI Kepala Mengkonsulkan ke dokter Saraf

Vertigo Management in Primary Care Usia : 70 thn Keluhan : rasa berputar dan melayang sejak 2 hari SMRS, hilang timbul, terutama bila bangun dari tidur dan memberat bila menolehkan kepala. Saat duduk diam dikursi pasien tidak ada keluhan, namun saat menolehkan kepala, keluhan timbul kembali. FR vaskular : HT dan dislipidemia

Melakukan pemeriksaan HINTS

PF : TTV dbN, nystagmus (-)

Melakukan pemeriksaan Dix Hallpike

?? : CT scan ? Atau pemeriksaan lainnya?

SECTION

IGD

Usia : 58 thn Keluhan : vertigo berat, mual (+), Muntah 3x mendadak 3 jam SMRS FR vaskular : DM (GDS 110mg/dl) PF : TTV dbN, nistagmus (+) komponen cepat ke kanan saat melirik ke kanan amplitude >, HIT (+), Skew (-), tampak sempoyongan namun masih bisa berjalan tanpa dipapah

Vertigo Management in Primary Care Segera Mengaktifkan Code Stroke

Memberikan Vestibular supresan, steroid dan konsul Neurologi Melakukan pemeriksaan Dix Hallpike

Melakukan manuver Epley dimulai dari sisi kanan Memberikan Vestibular Supresan dan segera meminta CT Scan Kepala

SECTION

IGD

Usia : 44 thn Keluhan : rasa goyang, tidak stabil seperti orang mabuk dan muntah 3x, keluhan lain tidak ada. FR vaskular (-) PF : TTV dbN, nystagmus (+) komponen cepat ke kiri saat posisi primer dan melirik ke kiri, HIT (-) Operannya : bila CT normal à rawat jalan, berikan betahistin dan kontrol poli.

Vertigo Management in Primary Care

Setuju dengan Operan Jaga, pasien dipulangkan dengan Betahistine dan Kontrol Poli

Tidak Setuju, pasien direncanakan Rawat Inap dan eksplorasi ke arah Stroke

SECTION

IGD

Tindakan apakah selanjutnya yang sebaikanya dilakukan oleh dokter Jaga ? Secepatnya memberikan Betahistine untuk menghilangkan gejala Melakukan pemeriksaan MRI Kepala Mengkonsulkan ke dokter Saraf

Vertigo Management in Primary Care Usia : 70 thn Keluhan : rasa berputar dan melayang sejak 2 hari SMRS, hilang timbul, terutama bila bangun dari tidur dan memberat bila menolehkan kepala. Saat duduk diam dikursi pasien tidak ada keluhan, namun saat menolehkan kepala, keluhan timbul kembali. FR vaskular : HT dan dislipidemia

Melakukan pemeriksaan HINTS

PF : TTV dbN, nystagmus (-)

Melakukan pemeriksaan Dix Hallpike

?? : CT scan ? Atau pemeriksaan lainnya?

SECTION

IGD

Usia : 58 thn Keluhan : vertigo berat, mual (+), Muntah 3x mendadak 3 jam SMRS FR vaskular : DM (GDS 110mg/dl) PF : TTV dbN, nistagmus (+) komponen cepat ke kanan saat melirik ke kanan amplitude >, HIT (+), Skew (-), tampak sempoyongan namun masih bisa berjalan tanpa dipapah

Vertigo Management in Primary Care Segera Mengaktifkan Code Stroke

Memberikan Vestibular supresan, steroid dan konsul Neurologi Melakukan pemeriksaan Dix Hallpike

Melakukan manuver Epley dimulai dari sisi kanan Memberikan Vestibular Supresan dan segera meminta CT Scan Kepala

SECTION

KESIMPULAN

• Gunakanlah Pendekatan klinis TiTrATE pada pasien dengan keluhan akut vestibular • Setiap kategori (AVS, s-EVS dan t-EVS) pada akut vestibular memiliki kemungkinan diagnosis yang spesifik

SAFE to GO

- Tidak disertai : nyeri kepala, gangguan pendengaran, defisit neurologis dan sinkop - Gejala vertigo/dizziness juga timbul saat menunduk/mengadahkan kepala, berguling di tempat tidur selain saat bangkit berdiri (dd/hipotensi ortostatik) - Asimptomatik dengan posisi kepala/tubuh diam dan dapat dicetuskan dengan manuver yang spesifik - Tipikal Nistagmus - Berespon baik dengan maneuver reposisi kanalith yang spesifik

SECTION

PitFalls “I thought that because the dizziness got worse with head movement, it had to be peripheral.”

“The patient had both hearing loss and dizziness, so it has to be a peripheral problem – right?” The classic teaching that coexistence of an acute hearing loss plus dizziness is always a peripheral lesion is wrong. A stroke of the AICA territory or of the labyrinthine artery can cause a stroke of the lateral pons or of the vestibular labyrinth and cause both hearing and balance findings.

This is a common misconception. Dizziness at rest in a patient with a cerebellar stroke or tumor often intensifies with head motion. It is crucial to distinguish dizziness that is triggered by movement (no dizziness at rest, but dizziness develops with movement) versus dizziness that is exacerbated by movement (dizziness is present at rest, but worsens with head movement).

The patient had acute dizziness for 24 hours. The neuroradiologist read the MRI with diffusion-weighted images as negative, there is no way this is a stroke.” “

“The negative CT ruled out a stroke!” Brain CT is a great test for hemorrhage, but a terrible test for posterior circulation infarction. Hemorrhage is a very uncommon cause of isolated dizziness without other symptoms or signs. One should never rely on a negative head CT to exclude a cerebellar or brainstem infarct.

It is important to emphasize that in the first 72 hours after a posterior circulation ischemic that presents with isolated dizziness, DWI- MRI will miss as many as 1 in 5 patients.

SECTION

PitFalls

The patient had a bad headache and said he had some transient double vision, but the Dix- Hallpike test was positive on both sides. I gave him meclizine for his BPPV.” There are some symptoms that never occur with BPPV— including headache and double vision. One can never make a diagnosis of BPPV in a patient with severe headache or diplopia (even if transient).

“The patient was only 32 years old with no vascular risk factors, so there’s no way that this is a stroke.” Young patients have strokes! Mechanisms that are more common in young stroke patients include arterial dissection and cardioembolism. Young age is associated with stroke misdiagnosis.

The patient felt very dizzy on gait examination, but had no nystagmus at all, so I ruled out cerebellar stroke.” Only about half of patients with cerebellar strokes have nystagmus, so its absence in no way rules it out.

THANK YOU

P ART 1

P ART 1

CUNEUS