NUEVA-FICHA-COVID-19 (1)

FICHA EPIDEMIOLÓGICA Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO COVID-19 1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR Establecimiento de Salud : …………………….………………………………………..................………. Departamento : ……………...…………………

Cód. Estab. : ……………….…….......……..

Red de Salud : …………………......…....…………

Municipio: ……………………………………..……. Fecha de Notificación : …….…/…..…../………..

Caso identificado por búsqueda activa :

No

Nombre(s) y Apellido(s) : …………………..……………………………………...………….………………………………………. Nº Carnet de Identidad /Pasaporte : ……….…………………................……...…….

Sexo:

Personal de Salud

NO

Otro : ……………………………........................….……………. Fecha : ………….. / …………. / ……..……

SI

¿Tuvo un viaje a un lugar de riesgo dentro o fuera del país ?

NO

SI

¿Dónde ( país y ciudad )? : ..............................................Fecha de retorno de viaje : ……...…/….....……/……..….. Empresa: ……….……………...…….............…….................……

M

País : ……………………................…….. Nº : …………...…… Teléfono : ………....………………………….. Teléfono : ……………………………………..

Personal de Laboratorio

Antecedente de vacunación para influenza

F

Fecha de Nacimiento : …………… / ……….. / ………….. Edad:………......…..

Lugar de residencia ; Departamento : ……..…………..………………….........….. Municipio : …………………...…………. Calle : …………………………………………………………...………………………….....…….. Zona : ………………………………………………. Si es menor de edad Nombre del padre/madre o apoderado : …………………………………………………….. 3. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Ocupación:

Sem Epidem : ………….......…..…

Si 2. IDENTIFICACIÓN DEL CASO/PACIENTE

N° vuelo: ……....................………...…….

Hora ____ :____

N° asiento:……...…...........……..…

¿Tuvo contacto con un caso confirmado de COVID-19 en los 14 días previos al inicio de síntomas, en domicilio o establecimiento de salud NO SI Fecha de contacto : ………../……………/………………. Nombre(s) y Apellido(s) ( del caso positivo) : ………………………………..……………….………….Teléfono del (caso positivo) : ………...………………….… Lugar de contacto con el caso positivo : País : …………………....………… Departamento/Estado : ……………….…...........………….. Municipio : …………………….........……………. Ciudad /localidad : ………………........…….....……… 4. DATOS CLÍNICOS Fecha de inicio de síntomas : ……...….. / ……..…….. / ……..……... Tos seca Fiebre Malestar general Perdida y/o disminución del sentido del olfato Estado actual del paciente( al momento del reporte) : Leve Grave Diagnostico clínico : IRA IRAG

Dificultad respiratoria

Mialgias

Perdida y/o disminución del sentido del gusto

Cefalea

Asintomático

Fallecido

Dolor de garganta Otros : ……………..……………

Fecha de defunción : …….....… / ……........ / ….....……

Neumonía Otro especificar : ……………………………………....................................................………..…… 5. DATOS EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN Y/O AISLAMIENTO

Fecha de aislamiento : ….…..…. / ……....… / …..………

Lugar de Aislamiento : ………………………....................................................................……………………….......................….….

Fecha de internación : ……....… / …….….… / ……..…..

Establecimiento de salud de Internación : …………..…………………….……………………………..............................................……

Ventilación mecánica:

No

Si

Terapia Intensiva :

No

Si

Fecha de Ingreso a UTI : .....…….. / …...….. / …........…

6. ENFERMEDADES DE BASE O CONDICIONES DE RIESGO Presenta

No presenta

Hipertensión Arterial

Obesidad

Enfermedad Cardiaca

Enfermedad Respiratoria Enfermedad Renal Crónica 7. DATOS DE PERSONAS CON LAS QUE EL CASO SOSPECHOSO ESTUVO EN CONTACTO

Nombre(s) y Apellido(s)

Relación

Diabetes

Embarazo

Teléfono

Edad

Dirección

Otro : ………………………….……….

Fecha de contacto

lugar de contacto

8. LABORATORIO Se tomó muestra para Laboratorio: Tipo de muestra tomada: Aspirado

NO

SI

Lugar de toma de muestra : .................................................................................

Lavado Bronco alveolar

Hisopado Nasofaríngeo

Otra (especificar) : ………….....................................................................................

Hisopado Combinado

Nombre de Lab. que procesará la muestra : …………..…..….........…....……..… Fecha de toma de muestra : ........... /........... /...........

Fecha de envío : .......... /............ /.............

Responsable de toma de muestra : …………………………………....……………..……………................................................................……… Firma y sello : ……………………...………..……………… Observaciones : …………………………………..………………….……………..…………..…....................................................................................................................…………………………....………….

Resultado de Laboratorio

Positivo

Negativo

Fecha : ……………./……………/………………..

DATOS DEL PERSONAL QUE NOTIFICA : Nombre y Apellido : ............................................................................................................................................................................ Firma y sello : ......................................................................................................

Tel. cel. : .....................................................

Sello del EESS : .......................................................................................................................

Este formulario tiene el carácter de declaración jurada que realiza el equipo de salud, contiene información sujeta a vigilancia epidemiológica, por esta razón debe ser llenada correctamente en las secciones necesarias y enviadas oportunamente Original a Laboratorio

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2da copia amarilla SNIS-VE - 3ra copia Verde Unidad de Epidemiologia - 4ta copia rosada en expediente clínico del paciente