Unclear LP Diare

LAPORAN PENDAHULUAN ANAK DENGAN DIARE DI RUANG ASTER RSD. DR. SOEBANDI

Oleh : Mohamad Rizal Fahmi (14.401.19.039)

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA PRODI DIII KEPERAWATAN KRIKILAN-GLENMORE-BANYUWANGI 2021

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan atas kehadirat Allah yang maha esa, berkat rahmat-Nya lah saya telah berhasil menyusun makalah yang berjudul “LAPORAN PENDAHULUAN ANAK DENGAN DIARE DI RUANG ASTER RSD. DR. SOEBANDI” ini. Namun tentunya saya juga berterimakasih pada dosen pembimbing mata kuliah keperawatan anak yaitu Ibu Ns. Roshinta S. A., M.Kep yang telah memperluas wawasan saya di bidang keperawatan anak sehingga makalah inipun dapat saya selesaikan. Saya menyadari bahwasanya makalah ini tidak lepas dari berbagai kesalahan baik itu kesalahan pengetikan, materi, dan lain sebagainya. Oleh karenanya saya dengan senang hati menerima kritik dan saran dari pembaca untuk menyempurnakan kemampuan saya dalam mengetik makalah.

i

DAFTAR ISI

ii

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang 2. Rumusan Masalah 3. Tujuan Umum 4. Tujuan Khusus

1

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Diare adalah buang air besar tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Diare adalah kejadian frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah atau lendir saja dalam satu hari (24 jam). Dua kriteria penting harus ada yaitu BAB cair dan sering. Apabila buang air besar sehari tiga kali tapi tidak cair, maka tidak bisa disebut diare, begitu juga apabila buang air besar dengan tinja cair tapi tidak sampai tiga kali dalam sehari, maka itu bukan diare. Pengertian Diare didefinisikan sebagai inflamasi pada membran mukosa lambung dan usus halus yang ditandai dengan muntah-muntah yang berakibat kehilangan cairan dan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. 2.2 Etiologi A. Faktor Infeksi 1) Infeksi enteral yaitu infeksi terjadi dalam saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi enteral ini meliputi :  Infeksi bakteri : Vibrio, E.Coli, Salmonella, Shigella compylobacter, Yersinia, Aeromonas.  Infeksi virus : Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus. Rotavirus merupakan penyebab utama diare akut pada anak.  Infestasi parasit : Cacing, Protozoa, Jamur 2) Infeksi parental yaitu infeksi dibagian tubuh lain di luar pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, dan Ensefalitis. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun. 2

B. Faktor Susunan Makanan Faktor susunan makanan terhadap terjadinya diare tampak sebagai kemampuan usus untuk menghadapi kendala yang berupa: 1) Antigen Susunan makanan mengandung protein yang tidak homolog, sehingga dapat berlaku sebagai antigen. 2) Osmolaritas Susunan makanan baik berupa formula susu maupun makanan padat yang memberikan osmolaritas yang tinggi sehingga dapat menimbulkan diare. 3) Malabsorpsi Kandungan nutrien makanan yang berupa karbohidrat, lemak maupun protein dapat menimbulkan intoleransi, malabsorpsi maupun alergi sehingga terjadi diare pada anak maupun bayi. 4) Mekanik Kandungan serat yang berlebihan dalam susunan makanan secara mekanik dapat merusak fungsi mukosa usus sehingga timbul diare. C. Faktor Lingkungan Berbagai faktor yang mempengaruhi kejadian diare di antaranya faktor lingkungan, faktor balita, faktor ibu dan faktor sosiodemografis. Faktor lingkungan berupa sarana air bersih (SAB), jamban, saluran pembuangan air limbah (SPAL), keadaan rumah, tempat pembuangan sampah, kualitas bakteriologis air dan kepadatan tempat tinggal. D. Faktor Sosial Ekonomi Masyarakat Sosial ekonomi merupakan pengaruh langsung terhadap faktor- faktor penyebab diare. Kebanyakan anak mudah menderita diare berasal dari keluarga besar dengan daya beli yang rendah, kondisi rumah yang buruk, tidak mempunyai penyediaan air bersih yang memenuhi persyaratan kesehatan, oleh karena itu faktor edukasi dan perbaikan ekonomi sangat berperan dalam pencegahan dan penanggulangan diare. Penelitian oleh Lamberti (2011) menemukan bahwa faktor demografi yang salah satunya adalah tingkat sosial ekonomi mempengaruhi terjadinya diare: 1) Pendidikan Faktor

sosial

ekonomi

berpengaruh

terhadap

kemampuan

untuk

melanjutkan pendidikan yang akhirnya dapat berpengaruh juga terhadap 3

pengetahuan individu. Pengetahuan (knowledge) merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan manusia, yakni indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba di mana sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan

seseorang

salah

satunya

dipengaruhi

oleh

tingkat

pendidikannya. Semakin tinggi pendidikan seseorang maka kemampuan untuk menyerap dan menganalisis informasi yang diterima juga semakin tinggi. Pendidikan dalam prosesnya mempunyai tingkatan-tingkatan tertentu yang menjadi simbol tentang level seorang individu telah menguasai atau menyelesaikan tingkat pendidikan tertentu. UU RI No. 20 Tahun 2003 pasal 14 tentang sistem pendidikan nasional disebutkan bahwa jenjang atau tingkatan pendidikan formal terdiri atas pendidikan dasar, menengah, dan tinggi. Pendidikan dasar adalah jenjang pendidikan yang memberikan pengetahuan dan keterampilan, menumbuhkan sikap dasar yang diperlukan peserta didik serta mempersiapkannya untuk mengikuti pendidikan yang lebih tinggi, meliputi jenjang SD dan SMP. Pendidikan menengah adalah pendidikan yang diselenggarakan untuk melanjutkan dan meluaskan pendidikan dasar serta mempersiapkan peserta didik untuk megikuti

jenjang

selanjutnya

yang bertujuan untuk mewujudkan

profesionalitas dalam bidang tertentu meliputi Diploma maupun Perguruan Tinggi. 2) Pekerjaan Pekerjaan adalah sesuatu yang dikerjakan untuk mendapatkan nafkah atau pencaharian oleh individu guna memenuhi kebutuhan sehari-harinya, pekerjaan umumnya berkaita dengan tingkat pendidikan dan pendapatan. Ibu yang bekerja harus membiarkan anaknya diasuh oleh orang lain, sehingga mempunyai resiko lebih besar untuk terpapar penyakit. 3) Perilaku Faktor prilaku orang tua khususnya ibu yang merupakan penyebab langsung maupun tidak langsung sakit diare pada anaknya yaitu tidak menerapkan kebiasaan cuci tangan pakai sabun sebelum memberi ASI/ makan, setelah buang air besar (BAB) dan setelah membersihkan BAB anaknya.

4

2.3 Klasifikasi Ada tiga jenis diare menurut lama terjadinya yaitu diare akut, diare persisten dan diare kronik. Klasifikasi diare berdasarkan lama waktu dapat dikelompokkan menjadi : A. Diare Akut Diare akut yaitu buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dan konsistensi tinja yang lembek atau cair dan bersifat mendadak datangnya dan berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu. Diare akut berlangsung kurang dari 14 hari tanpa diselang-seling berhenti lebih dari 2 hari. Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dari tubuh penderita, gradasi penyakit diare dapat dibedakan dala empat kategori, yaitu: 1) Diare tanpa dehidrasi 2) Diare dengan dehidrasi ringan, apabila cairan yan hilang 2-5% dari berat badan 3) Diare dengan dehidrasi sedang, apabila cairan yang hilang berkisar 5-8% dari berat badan 4) Diare dengan dehidrasi berat, apabila cairan yang hilang lebih dari 8-10% dari berat badan. B. Diare persisten Diare persisten adalah diare yang berlangsung 15-30 hari, merupakan kelanjutan dari diare akut atau peralihan antara diare akut dan kronik. C. Diare Kronik Diare kronis adalah diare hilang-timbull, atau berlangsung lama dengan penyebab non-infeksi, seperti penyakit sensitive terhadap gluten atau gangguan metabolism yang menurun. Lama diare kronik lebih dari 30 hari. Diare kronik adalah diare yang bersifat menahun atau persisten dan berlangsung 2 minggu lebih.

5

2.4 Manifestasi Klinis Menurut staf pengajar IKA FKUI (2000: 285), manifestasi klinik diare adalah sebagai berikut:  Anak cengeng dan gelisah  Suhu tubuh meningkat  Tinja cair, warna kehijau-hijauan, disertai lendir atau darah  Anus dan daerah sekitarnya lecet  Muntah  Berat badan menurun  Dehidrasi Tabel 1. Penentuan Derajat Dehidrasi No

Dehidrasi Berat

Tanda dan Gejala Keadaan umum

Dehidrasi Ringan Sadar, gelisah, haus

Dehidrasi Sedang Gelisah, Mengantuk

2

Denyut nadi

Normal kurang dari 120/menit

Cepat dan lemah 120140/menit

Cepat, haus, kadangkadang tak teraba, kurang dari 140/menit.

3

Pernapasan

Normal

Dalam dan cepat

4

Ubun-ubun besar Kelopak mata

Normal

Dalam, Mungkin Cepat Cekung

Normal

Cekung

Sangat cekung

Air mata

Ada

Tidak ada

Sangat kering

1

5

6

Mengantuk, lemas, anggota gerak dingin, berkeringat, kebiruan, mungkin koma, tidak sadar.

Sangat cekung

Sumber : Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan(5)

6

Lanjutan Tabel 2. Penentuan Derajat Dehidrasi No

Tanda dan Gejala

Dehidrasi Ringan

Dehidrasi Sedang

Dehidrasi Berat

7

Selaput lender

Lembab

Kering

Sangat kering

8

Elastisitas kulit

Pada pencubitan kulit secara elastis kembali secara normal

9

Air seni warnanya tua

Normal

7

Lambat

Berkurang

Sangat lambat (lebih dari 2 detik

Tidak kencing

WOC DIARE Infeksi  

Malabsorbsi KH, Protein, lemak

Enteral Parenteral

Makanan basi, alergi

Psikologis takut, cemas

Makanan tdk diserap

Aktivitas tonus me  ggn pada villi usus

Absorbsi aktif Na dari lumen usus me sekresi aktif NaCl & air dari mukosa ke lumen usus me 

Tek. osmotik cairan usus meningkat

Volume usus meningkat hiperperistaltik

Diare

Kehilangan cairan dan elektrolit di vaskuler

MK : Ggn. Pola tidur

MK : -Defisit volume cairan -Resiko syok hipo volemik

Pengeluaran Na+ me 

Iritasi Anus

Na HCO3 plasma me MK :

Kulit di perianal

Sal cerna terakumulasi toksin

Lama kontak dg cairan dan bakteri

Terjadi anoreksia, mual, muntah

Asam laktat 

Ggn. Rasa nyaman Ggn. Integritas kulit

MK: Asidosis Ggn Pemenuhan nutrisi Ggn Tumbang

Kulit Lembab Pertumbuhan bakteri meningkat

Metabolisme anaerob

Asam lambung  infeksi otak Suhu tubuh tinggi

Nafsu makan me 

Iritasi kulit

Kecemasan ortu

Kejang MK: Resiko kerusakan integritas kulit

MK: Resiko cedera

MK : Ggn. nutrisi

8

2.5 Pemeriksaan Penunjang Menurut Rusepno (2005: 286), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien diare adalah: A. Pemeriksaan tinja 1) Makroskopis dan mikroskopis 2) PH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet cilinictest bila terdapat toleransi glukosa. 3) Bila perlu dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi B. Pemeriksaan keseimbangan asam basa dalam darah dengan menentukan PH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan) C. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal D. Pemeriksaan elektronik terutama kadar natrium, kalium dan fosfat dalam serum (terutama pada penderita diare yang disertai kejang). E. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuatitatif, terutama pada penderita diare kronik. 2.6 Komplikasi 

Gangguan Keseimbangan Elektrolit (Hipokalemia, Hipernatremia, dsb)



Gangguan Sirkulasi : Syok Hipovolemia



Dehidrasi



Gx Asam Basa: Asidosis Metabolik



Hipoglikemia



Hipertermi



Gangguan nutrisi-tumbuh kembang

2.7 Tatalaksana WHO merekomendasikan lima tatalaksana utamadiare yang disebut lintas penatalaksanaan diare (rehidrasi, suplement zinc, nutrisi, antibiotik selektif, dan edukasi orangtua/pengasuh. Rehidrasi yang adekuat 9

A. Oral Rehydration Therapy (ORT) Pemberian cairan pada kondisi tanpa dehidrasi adalah pemberian larutan oralit dengan osmolaritas rendah. Oralit untuk pasien diare tanpa dehidrasi diberikan sebanyak 10 ml/kgbb tiap BAB rehidrasi pada pasien diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang dapat diberikan sesuai dengan berat badan penderita. Volume oralit yang disarankan adalah sebanyak 75 ml/KgBB. Buang Air Besar (BAB) berikutnya diberikan oralit sebanyak 10 ml/KgBB. Pada bayi yang masih mengkonsumsi Air Susu Ibu (ASI), ASI dapat diberikan.7-9 B. Parenteral Selanjutnya kasus diare dengan dehidrasi berat dengan atau tanpa tanda-tanda syok, diperlukan rehidrasii tambahan dengan cairan parenteral. Bayii dengan usia <12 bulan diberikan ringer laktat (RL) sebanyak 30 ml/KgBB selama satu jam, dapat diulang bila denyut nadi masih terasa lemah. Apabila denyut nadi teraba adekuat, maka ringer laktat dilanjutkan sebanyak 70 ml/KgBB dalam lima jam. Anak berusia >1 tahun dengan dehidrasi berat, dapat diberikan ringer laktat (RL) sebanyak 30 ml/KgBB selama setengah sampai satu jam. Jika nadii teraba lemah maupun tidak teraba, langkah pertama dapat diulang. Apabila nadi sudah kembali kuat, dapat dilanjutkan dengan memberikan ringer laktat (RL) sebanyak 70 ml/KgBB selama dua setengah hingga tiga jam. Penilaian dilakukan tiap satu hingga dua jam. Apanbila status rehidrasii belum dapat dicapai, jumlah cairan intravena dapat ditingkatkan. Oralit diberikan sebanyak 5 ml/KgBB/jam jika pasien sudah dapat mengkonsumsi langsung. Bayi dilakukan evaluasi pada enam jam berikutnya, sementara usia anak-anak dapat dievaluasii tiga jam berikutnya.7,9 C. Suplement Zinc Suplement zinc digunakan untuk mengurangii durasi diare, menurunkan risiko keparahan penyakit, dan mengurangii episode diare.10 Pengunaan mikronutrien untuk penatalaksanaan diare akut didasarkan pada efek yang diharapkan terjadi pada fungsi imun, struktur, dan fungsi saluran cerna utamanya dalam proses perbaikan epitel sel seluran cerna. Secara ilmiah zinc 10

terbukti dapat menurunkan jumlah buang air besar (BAB) dan volume tinja dan mengurangi risiko dehidrasi. Zinc berperan penting dalam pertumbuhan jumlah sel dan imunitas. Pemberian zinc selama 10-14 hari dapat mengurangi durasi dan keparahan diare. Selain itu, zinc dapat mencegah terjadinya diare kembali. Meskipun diare telah sembuh, zinc tetap dapat diberikan dengan dosis 10 mg/hari (usia < 6 bulan) dan 20 mg /hari (usia > 6 bulan).6,11 D. Nutrisi adekuat Pemberian air susu ibu (ASI) dan makanan yang sama saat anak sehat diberikan guna mencegah penurunan berat badan dan digunakan untuk menggantikan nutrisi yang hilang. Apabila terdapat perbaikan nafsu makan, dapat dikatakan bahwa anak sedang dalam fase kesembuhan. Pasien tidak perlu untuk puasa, makanan dapat diberikan sedikit demi sedikit namun jumlah pemerian lebih sering (>6 kali/hari) dan rendah serat. Makanan sesuai gizi seimbang dan atau ASI dapat diberikan sesegera mungkin apabila pasien sudah mengalami perbaikan. Pemberian nutrisi ini dapat mencegah terjadinya gangguan gizii, menstimulasii perbaikan usus, dan mengurangii derajat penyakit. E. Antibiotik selektif Pemberian antibiotik dilakukan terhadap kondisikondisi seperti: 1) Patogen sumber merupakan kelompok bakteria 2) Diare

berlangsung

sangat

lama

(>10

hari)

dengan

kecurigaan

Enteropathogenic E coli sebagai penyebab. 3) Apabila patogen dicurigai adalah Enteroinvasive E coli. 4) Agen penyebab adalah Yersinia ditambah penderita memiliki tambahan diagnosis berupa penyakit sickle cell. 5) Infeksii Salmonella pada anak usia yang sangat muda, terjadi peningkatan temperatur tubuh (>37,5 C) atau ditemukan kultur darah positif bakteri. F. Edukasi Orang Tua Orangtua diharpkan dapat memeriksakan anak dengan diare puskesmas atau dokter keluarga bila didapatkan gejala seperti: demam, tinja berdarah, makan 11

dan atau minum sedikit, terlihat sangat kehausa, intensitas dan frekuensi diare semakin sering, dan atau belum terjadi perbaikan dalam tiga hari. Orang tua maupun pengasuh diberikan informasi mengenai cara menyiapkan oralit disertai langkah promosi dan preventif yang sesuai dengan lintas diare. Pemberian obat-obatan seperti antiemetik, antimotilitas, dan antidiare kurang bermanfaat dan kemungkinan dapat menyebabkan komplikasi. Bayi dengan usia kurang dari tiga bulan, tidak dianjurkan untuk menerima obat jenis antispasmolitik maupun antisekretorik. Obat pengeras feses juga dikatakan tidak bermanfaat sehingga obat-obatan tersebut juga tidak perlu diberikan. Efek samping berupa sedasi atau anoreksia dapat menurunkan presentasi keberhasilan terapi rehidrasi oral.8,9 Penanganan diare nerikutnya adalah dengan pemberian probiotik dan prebiotik. Probiotik adalah organisme hidup dengan dosis yang efektif untuk menangani diare akut pada anak. Probiotik yang dapat digunakan dalam penanganan diare oleh Rotavirus pada anak-anak adalah Lactobacillus GG, Sacharomyces boulardii, dan Lactobacillus reuterii. Probiotik memberikan manfaat untuk mengurangi durasi diare. Probiotik efektif untuk mengurangi durasi diare oleh virus namun kurang efektif untuk mengurangii durasii diare yang disebabkan oleh bakteria (Guandalini). Mekanisme probiotik sebagai tata laksana penangann diare adalah melaluii produksi substansi antimicrobial, modifikasii dan toksin, mencegah penempelan patogen pada saluran cerna, dan menstimulasi sistem imun.

12

1. Pengkajian a. Anamnesis: pengkajian mengenai nama lengkap, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, tempat lahir, asal suku bangsa, nama orang tua, pekerjaan orang tua, dan penghasilan. 1) Keluhan Utama Biasanya pasien mengalamin buang air besar (BAB) lebih dari 3 kali sehari, BAB < 4 kali dan cair (diare tanpa dehidrasi), BAB 4-10 kali dan cair (dehidrasi ringan/ sedang), atau BAB > 10 kali (dehidrasi berat). Apabila diare berlangsung <14 hari maka diare tersebut adalah diare akut, sementara apabila berlangsung selama 14 hari atau lebih adalah diare persisten. 2) Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya pasien mengalami:  Bayi atau anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, dan kemungkinan timbul diare.  Tinja makin cair, mungkin disertai lendir atau lendir dan darah. Warna tinja berubah menjadi kehijauan karena bercampur empedu.  Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan sifatnya makin lama makin asam.  Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare.  Apabila pasien telah banyak kehilangan cairan dan eletrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak.

13

 Diuresis: terjadi oliguri (kurang 1 ml/kg/BB/jam) bila terjadi dehidrasi. Urine normal pada diare tanpa dehidrasi. Urine sedikit gelap pada dehidrasi ringan atau sedang. Tidak ada urine dalam waktu 6 jam (dehidrasi berat) (Nursalam, 2008). 3) Riwayat Kesehatan Dahulu a) Kemungkinan anak tidak dapat imunisasi campak Diare lebih sering terjadi pada anak-anak dengan campak atau yang baru menderita campak dalam 4 minggu terakhir, sebagai akibat dari penuruan kekebalan tubuh pada pasien. Selain imunisasi campak, anak juga harus mendapat imunisasi dasar lainnya seperti imunisasi BCG, imunisasi DPT, serta imunisasi polio. b) Adanya riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan (antibiotik), makan makanan basi, karena faktor ini merupakan salah satu kemungkinan penyebab diare. c) Riwayat air minum yang tercemar dengan bakteri tinja, menggunakan botol susu, tidak mencuci tangan setelah buang air besar, dan tidak mencuci tangan saat menjamah makanan. d) Riwayat penyakit yang sering terjadi pada anak berusia dibawah 2 tahun biasanya adalah batuk, panas, pilek, dan kejang yang terjadi sebelumnya, selama, atau setelah diare. Informasi ini diperlukan untuk melihat tanda dan gejala infeksi lain yang menyebabkan diare seperti OMA, tonsilitis, faringitis, bronkopneumonia, dan ensefalitis (Nursalam, 2008). 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Adanya anggota keluarga yang menderita diare sebelumnya, yang dapat menular ke anggota keluarga lainnya. Dan juga makanan yang tidak dijamin kebersihannya yang disajikan kepada anak. Riwayat keluarga melakukan perjalanan ke daerah tropis (Nursalam, 2008; Wong, 2008). 5) Riwayat Nutrisi Riwayat pemberian makanan sebelum mengalami diare, meliputii: a) Pemberian ASI penuh pada anak umur 4-6 bulan sangat mengurangi resiko diare dan infeksi yang serius. b) Pemberian susu formula. Apakah dibuat menggunakan air masak dan diberikan dengan botol atau dot, karena botol yang tidak bersih akan mudah menimbulkan pencemaran.

14

c) Perasaan haus. Anak yang diare tanpa dehidrasi tidak merasa haus (minum biasa). Pada dehidrasi ringan atau sedang anak merasa haus ingin minum banyak. Sedangkan pada dehidrasi berat, anak malas minum atau tidak bisa minum (Nursalam, 2008). 2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum a) Diare tanpa dehidrasi: baik, sadar b) Diare dehidrasi ringan atau sedang: gelisah, rewel c) Diare dehidrasi berat: lesu, lunglai, atau tidak sadar b. Berat badan Menurut S. Partono dalam Nursalam (2008), anak yang mengalami diare dengan dehidrasi biasanya mengalami penurunan berat badan.

15

BAB III

PENUTUP

1. Simpulan 2. Saran

16

DAFTAR PUSTAKA

17