ASKEP PBL (Putri Laysa Adisthi)

DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Diajukan Untuk Memenuhi Praktik Belajar Lapangan KOMUNIKASI DALAM KEPERAWATAN II

Disusun Oleh : Putri Laysa Adisthi 1020031132 2D PSIK

PENGAMPU: Nurhayati, S.Kep, Ns. M.Kep

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian

: 14 Desember 2021

Diagnosa Medis

: Gout Arthritis

Sumber Data

: Primer, Sekunder, dan Data lainnya

A.IDENTITAS KLIEN Nama

: Ny. S

Umur

: 51 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Status Marital

: Menikah

Suku / Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Bumi Agung Permai, Serang Banten

C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada kaki kirinya.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri dan merasakan linu disertai pegal, nyeri berkurang saat istirahat atau saat tidak digerakkan dan nyeri bertambah jika melakukan aktivitas seperti berjalan, skala nyeri 5, nyeri bertambah jika di gerakan. Pasien juga mengatakan karena rasa nyeri ini aktivitasnya terganggu dan terhambat, sulit melalukan aktivitas karena rasa sakit pada kakinya.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya sering mengalami nyeri pada kaki dan pasien di diagnosa Gout Arthritis sejak 1 tahun yang lalu dan belum pernah dirawat dirumah sakit pasien juga jarang melakukan kontrol ke dokter dan jarang minum obat.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang memiliki gejala yang sama dan tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan penyakit turunan.

5. Riwayat Psikososial Pasien mengatakan adanya support sistem dari keluarga yang meyakinkan pasien untuk sembuh.

6. Riwayat Spiritual Pasien mengatakan sebelum sakit dan saat sakit tetap melakukan ibadah sholat

D. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI No Pola Kebiasaan Sehari-hari 1 Pola nutrisi : Makan  Frekuensi makan  Nafsu makan  Jenis makanan  Porsi  Keluhan Minum  Frekuensi minum  Jenis minuman 2

3

4

Pola Eliminasi : BAK  Frekuensi  Warna  Bau  Keluhan BAB  Frekuensi  Warna  Bau  Konsistensi  Waktu  Keluhan Pola Personal Hygiene : Mandi  Frekuensi  Penggunaan Sabun Oral Hygiene  Frekuensi  Penggunaan Pasta Gigi Cuci rambut  Frekuensi  Penggunaan Shampo Pola istirahat dan tidur  Lama tidur  Tidur siang  Keluhan

E. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : Lemah GCS 2. Tanda Vital

: 15 (Compos mentis)

Sebelum Sakit

Saat Sakit

3 X sehari Normal Nasi, Daging, tempe 1 porsi Tidak ada keluhan

2 X sehari Menurun Nasi, Ikan, Pisang 1 porsi Tidak ada keluhan

8-10 gelas/hari Teh dan minuman soda

6 gelas/hari Air mineral

4-8 X sehari Kuning khas Khas Tidak ada keluhan

6 X sehari Kuning khas Khas Tidak ada keluhan

1 X sehari Khas Khas Lunak Pagi Tidak ada keluhan

1 X sehari Khas Khas Lunak Pagi Tidak ada keluhan

2 X sehari Pakai sabun

2 X sehari Pakai sabun

2 X sehari Pakai pasta gigi

2 X sehari Pakai pasta gigi

3 X seminggu Pakai shampo

3 X seminggu Pakai shampo

7-8 jam Tidak pernah Tidak ada keluhan

5-6 jam Tidak pernah Tidak ada keluhan

a. Suhu

: 36,5°C

b. Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

c. Nadi

: 102 X/menit

d. Respirasi

: 20 X/menit

3. Kepala a. Rambut dan kulit kepala Kepala berbentuk bulat, simetris, rambut bersih, warna rambut hitam pekat, distribusi rambut merata, tidak ada benjolan, tidak ada lesi pada kulit kepala, tidak ada nyeri tekan.

b. Mata Mata kanan dan mata kiri simetris, pergerakan bola mata normal, ketajaman penglihatan normal, reflek pupil pada pencahayaan normal, tidak adanya ptosis, konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, lapang pandang mata kanan dan kiri normal.

c. Hidung Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, lubang hidung bersih, tidak ada serumen atau kotoran, fungsi penciuman normal diperiksa dengan menggunakan baubauan, tidak ada nyeri tekan pada tulang hidung dan tulang sinus ketika di palpasi.

d. Mulut dan Faring Keadaan bibir simetris, bibir dan mukosa mulut lembab, gusi tidak bengkak dan tidak ada gigi karies, terdapat dinding mulut, keadaan mulut bersih, tidak ada sariawan, pergerakan lidah normal, fungsi pengecapan normal ketika di periksa menggunakan perasa garam dan gula

e. Telinga Bentuk telinga simetris, tidak ada kotoran pada lubang telinga, tidak terdapat lesi, fungsi pendengaran normal ketika diperiksa dengan menggunakan detik jam, tidak ada nyeri tekan pada telinga.

f. Kulit dan otot wajah

Kekuatan otot messeter dan otot wajah normal, pasien tidak pucat, kemampuan bicara normal ketika pasien mengucapkan a-i-u-e-o dan pasien dapat berbicara jelas dan lancar, sensasi kulit wajah normal.

g. Leher dan bahu Bentuk leher simetris, tidak ada peningkatan vena jugularis, kemampuan pergerakan leher normal, tidak adanya nyeri ketika menelan, tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe dan kelenjar tiroid, trakea lurus, kekuatan otot sternokleidomastoideus normal.

h. Dada 

Inspeksi : bentuk dada kiri dan kanan simetris, pergerakan dada normal, tidak ada retraksi dada dan tidak adanya dorongan nadi apical.



Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal premitus dikedua paru normal ketika pasien disuruh berbicara tujuh puluh tujuh.



Auskultasi : auskultasi suara paru normal (vesikuler), auskultasi suara jantung normal S1 dan S2 (lup dup).



Perkusi : perkusi paru normal (resonan), dan perkusi jantung normal (dalnes).

i. Abdomen 

Inspeksi : bentuk abdomen simetris, kontur abnomen normal, tidak ada kembung dan tidak ada bekas operasi.



Aukultasi : terdengar suara peristaltik usus normal (30x/menit).



Perkusi : perkusi kuadran abdomen normal (timpani) dikaji dengan cara diketuk pada 4 titik kuadran abdomen.



Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area ginjal dan hepar,

j. Punggung 

Inspeksi : bentuk punggung simetris.



Palpasi : keadaan tulang vertebra lurus dan tepat ditengah, vocal premitus normal, kemampuan pengembangan dada normal.



Auskultasi : suara paru normal (vesikuler).



Perkusi : perkusi punggung untuk mengidentifikasi keadaan paru normal (resonan) dikaji dengan cara diketuk 10 titik di daerah paru.

k. Ekstermitas atas Ekstermitas atas pasien simetris, kemampuan gerak ektermitas atas normal, kekuatan otot tangan (skala 5), sensasi kulit normal, tidak ada edema, reflek bisep dan trisep normal, CRT <2 detik dan tidak ada nyeri tekan.

l. Ekstermitas bawah Ekstremitas bawah pasien simetris, kemampuan gerak ektermitas bawah normal, kekuatan otot kaki (skala 4), sensasi kulit normal, tidak ada edema, reflek pattelar dan achiles normal, CRT <2 detik dan tidak ada nyeri tekan.

m. Genitalia Distribusi rambut pubis merata, tidak ada lesi, kemerahan dan peradangan, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pemasangan kateter, urin berwarna kuning khas dan tidak ada darah dalam urin.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah (7,8 mg/dl)

2. Pemeriksaan diagnostic lain -

G. TERAPI 1. Prouric 300mg 2x1 2. Piroxicam 20 mg 1x1

TABEL ANALISA DATA

SYMPTOM DS : Pasien mengatakan nyeri

ETIOLOGI

PROBLEM

Minuman bersodadan

Nyeri akut

makanan protein purin

pada kaki kirinya

DO: 1. P : Nyeri bertambah jika

Menghambat ekskresi asam urat di tubulus ginjal

melakukan aktivitas dan berkurang jika istirahat Q : Nyeri linu

Gangguan metabolisme purin

R : Kaki kiri S : Nyeri sedang (skala nyeri 5)

GOUT

T : Hilang timbul, kadang nyeri saat di gerakan 2. Klien tampak linu disertai

penimbunan Kristal Urat

pegal-pegal 3. TD : 130/90 mmHg Nadi : 102x/menit

Inflamasi

Respirasi : 20x/menit Suhu : 36.5°C Nyeri akut

DiagnosaKeperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada kaki kirinya, sulit tidur P : nyeri bertambah jika melakukan aktivitas dan berkurang jika istirahat Q : nyeri linu R : kaki kiri S : nyeri sedang (skala 5) T : hilang timbul, kadang nyeri saat di gerakkan, Tekanan darah meningkat TD : 130/90 mmHg, Frekuensi nadi meningkat Nadi : 102x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu 36.5°C

TABEL INTERVENSI Nama Pasien

: Ny.S

No Rekam Medis :

Tanggal

14/12/21

Diagnosa Medis : Gout Arthritis Ruang

Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut

:

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, maka status nyeri akut membaik, dengan kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri menurun 2. Frekuensi nadi membaik 3. Tekanan darah membaik 4. Pola tidur membaik 5. Nilai asam urat menurun

Observasi :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan  Monitor efek samping penggunaan analgetik

Paraf

Perawat P

Terapeutik  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi bermain)  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)  Fasilitas istirahat dan tidur  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi :  Jelaskan penyebab,periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

TABEL IMPLEMENTASI Nama Pasien

: Ny.S

No Rekam Medis : Tanggal/Jam 15/12/21 08.30-08.35

08.35-08.40

08.40-08.42

08.42-09.00

Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut

Diagnosa Medis : Gout Arthritis Ruang

: Implementasi

Paraf Perawat P

Monitor skala nyeri Respon :  Nyeri ringan (skala nyeri 2) Monitor tanda-tanda vital Respon :  Tekanan darah normal dengan hasil 120/80mmHg  Frekuensi nadi normal dengan hasil 80x/menit  Frekuensi nafas normal dengan hasil 20x/menit  Suhu 36,0°C Monitor pola tidur Respon :  Pola tidur membaik 7-8 jam Monitor nilai asam urat Respon :  Nilai asam urat menurun dengan hasil 6,5 mg/dl

TABEL EVALUASI Nama Pasien

: Ny.S

No Rekam Medis : Tanggal/Jam 16/12/21

Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut

Diagnosa Medis : Gout Arthritis Ruang

: CatatanPerkembangan

S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri pada kaki

Pukul 08.00 O : Suhu 36,0°C, tekanan darah 120/80mmHg, nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit, nilai asam urat 6,1 mg/dl, pasien tidak terlihat lemas A: Masalah nyeri akut telah teratasi P: Tindakan dihentikan

Paraf Perawat P